问：患者53岁，闭经7月余，曾使用地屈孕酮治疗，停药无撤血。近期出现明显潮热出汗、睡眠差。性激素检查：FSH62.21mIU/ml，LH32.09mIU/ml，Epmol/L，P0.97nmol/L，T0.85nmol/L，PRL14.07ng/ml。B超示：子宫内膜0.3cm。有肾病综合征病史，目前病情较平稳。肝肾功能正常、凝血系列及D-二聚体正常、尿蛋白+、甲功正常、乳超及肝胆脾胰超声正常，可以进行MHT吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、什么情况下可以使用MHT?
绝经激素治疗是一个医疗措施,必须要有三大适应证：①当有绝经相关症状的时候；②当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候；③当有低骨量及骨质疏松症的时候。同时需要做各项检查排除禁忌证，而且在激素治疗的窗口期（指年龄小于60岁，绝经时间小于10年）,绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿，才能使用绝经激素治疗。
二、绝经激素治疗的方案
1、绝经的实质是卵巢中的卵泡耗竭，缺乏雌激素和孕激素，从而发生闭经。妇科内分泌治疗原则：“缺什么，补什么”，绝经后由于卵巢中卵泡耗竭，既缺雌激素，也缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。虽然对于有子宫患者补充雌孕激素，但是大家要明白，MHT中，雌激素是绝对的主角，因为雌激素对女人来说，太重要了，女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素不仅可以改善更年期症状、改善泌尿生殖道萎缩的症状，还可以减少骨质疏松的发生、保护心血管及预防老年痴呆等。
2、对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天都使用雌激素就可以了。对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。
三、有肾病综合征病史是否可以MHT？需要注意什么？
1、肾病综合征病史不是绝经激素治疗的禁忌证。目前患者使用地屈孕酮停药无撤血，有明显更年期症状，有使用MHT的适应证、排除了禁忌证，可以使用MHT。
2、肾病综合征可以使血液浓缩、使血脂升高以及损伤血管内皮，这些因素最终导致血栓风险增高，临床上以静脉血栓多见。所以在进行绝经激素治疗时，要警惕血栓风险。
四、在MHT中存在血栓高危因素，雌孕激素如何选择？
1、雌激素的选择：口服的雌激素有肝首过效应，可以提高血液凝集性，使一些凝血因子增高、抗凝蛋白降低、从而可使血栓风险增大。而经皮雌激素吸收入血后，直接进入体循环，没有肝首过效应，血栓风险非常低。
2、孕激素的选择：年《国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出：某些孕激素，如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化*体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。
五、患者如何进行MHT？
1、此患者目前凝血系列及D-二聚体正常，肝肾功能正常，尿蛋白+，目前药物选择：患者闭经7个月，可选用来月经方案（周期序贯或连续序贯治疗）：雌激素选用经皮雌激素；孕激素建议使用微粒化*体酮或地屈孕酮。
2、同时要到肾内科积极监测并治疗肾病综合征。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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