白癜风哪里治疗效果好 http://www.zgbdf.net/m/导语：在慢性阻塞性肺疾病患者中，营养不良和活动功能受限非常常见，并恶化疾病的预后。而保证热量摄入和运动之间的平衡能稳定体重和保持肌肉质量。分析慢性低氧对能量稳态中三个关键因素的影响及其在调控慢阻肺恶病质中的作用。包括对能量摄入、肌肉功能以及激素的影响。最后我们探讨改善上述情况的一些干预手段。
一、慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均较高
1、疾病概述
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）包括肺气肿、慢性支气管炎、闭塞性细支气管炎和喘息性支气管炎等，其具有气道阻力进行性增加和支气管不完全可逆异常扩张的特点，是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。
临床上，因为慢阻肺患者肺部存在慢性炎症和低氧，因而其逐渐演变成为一种全身性和衰弱性疾病。慢阻肺患者常存在营养不良，但却极易忽视。在门诊患者中营养不良的发生率约为20%至40%，在合并急性呼吸衰竭患者或等待肺移植的患者中高达70%。有研究显示营养不良与身体机能的恶化和临床并发症的发生有关。
多项生存研究表明，体重过轻的慢阻肺患者的死亡率明显高于体重过重的患者。越来越多的证据表明，长期暴露在低氧环境中会导致食欲、代谢和能量平衡等多种调节途径的改变，这种改变在慢阻肺中可能起着重要的作用。
2、低氧
矛盾的是，缺氧是细胞的氧化应激刺激源。在缺氧条件下，线粒体电子传递链通过复合物I和III，主要产生超氧阴离子，超氧阴离子导致活性氧自由基释放的进一步增加，最终引起细胞损伤。
为了弥补线粒体呼吸链造成的损伤，细胞会激活糖酵解途径，使得在有限的氧气供应下产生更多的能量。低氧诱导因子-1，是一种能被低氧和活性氧化物所稳定的转录因子。HIF-1能够激活一些糖酵解酶基因的表达、诱导果糖-2，6-双磷酸酶编码基因的表达，其是果糖-2，6-二磷酸的合成酶，糖酵解限速酶磷酸果糖激酶-1的变构激活剂。
二、低氧会影响疾病进展，厌食症是慢阻肺的一个典型症状，需引起重视
1、低氧与厌食症
厌食症作为慢阻肺的一个典型症状，常出现在恶病质患者中。低氧本身可能在调节食欲方面发挥重要作用，因为在其他的慢性低氧状态下也存在厌食症。例如，在模拟攀登珠穆朗玛峰的过程中，能够得到充足食物且未发生急性高原反应症状的志愿者，在海拔的升高的过程中逐渐出现了能量不足的情况。
低氧暴露会减少饥饿的感知和能量的摄入，其可能是通过循环中降低的酰化的饥饿素和升高的胰岛素浓度引起。炎症是慢阻肺的标志之一，也是其中可能的诱因。在慢阻肺患者中，即使未出现疾病加重的临床症状或骨骼肌存在炎症，但高敏感性C-反应蛋白水平显著升高，而IL-6和IL-8水平在晚期时升高。
恶病质患者的食欲评分比非恶病质患者低45%，且与肿瘤坏死因子和IL-6等炎症因子相关。炎症水平也与口服补给品（-千卡）8周后体重恢复失败与否相关。慢阻肺病人活动减少的情况下还伴随低营养摄入，这会加重慢阻肺的进展。而对于高分级的慢阻肺病人，营养摄入的减少量所消耗的能量超过减少的运动所消耗的能量，最终会导致体重下降。
脂素是一种参与B细胞前体成熟的脂肪细胞因子，具有促炎活性，低氧诱导的HIF-1信号通路激活可以促进其表达。最近有一项关于脂素与慢阻肺患者营养状况相关性的研究提示，尽管患者的内脏脂肪素水平高于对照组，但与身体组成没有关系。脂素对食欲或体重变化的作用尚未研究。
2、低氧与肌肉功能障碍
目前明确证实的是慢阻肺患者存在肌肉功能障碍，如慢阻肺病人存在四头肌功能降低，其与肺功能存在直接的关系。以及脂肪组织显著丢失，这在临床上有重要意义，因为这对患者的死亡率有重要影响。肌肉量减少的原因是蛋白质分解增加与蛋白质合成之间不平衡。
在慢阻肺病人中，久坐习惯、全身炎症和类固醇使用这些因素都可能引发肌肉退化。控制蛋白降解的关键基因包括蛋白激酶B。AKT磷酸化后通过下调两种肌肉特异性E3连接酶，即肌肉环指-1和肌肉萎缩F-box来调控蛋白降解，这两种酶参与将活化的泛素到转移至需要降解的
慢阻肺患者下肢肌肉中线粒体密度降低。其中一个原因是慢阻肺肌肉中IIb型纤维比例增加，而这类纤维中线粒体的含量较低。此外，还有其他一些重要因素。目前已知在低氧时能稳定存在的转录因子HIF-1，可以抑制线粒体生物合成，并诱导线粒体自噬。
3、低氧与激素紊乱
慢阻肺患者中会出现激素紊乱，其紊乱模式与在高海拔地区的志愿者的激素变化十分相似。慢阻肺患者体内胰岛素水平和胰岛素抵抗要高于对照组，但该现象仅在无恶病质的患者中有显著差异。
暴露于高海拔低氧环境中的健康志愿者的胰岛素有增加，但仅在能量摄入充足时才会持续增加，而低热量组与恶病质慢阻肺患者一致，即胰岛素作用的迅速正常化。研究中认为胰岛素抵抗是应激增加的结果，但低氧本身似乎也起着作用。
在正葡萄糖高胰岛素钳夹技术下，仅通过补充氧，慢阻肺患者葡萄糖的摄取量就增加了约30%。然而，动脉血氧分压与外周甲状腺素向三碘甲状腺氨酸的转化直接相关。最近发现的3型脱碘酶基因（能够使甲状腺素和三碘甲状腺氨酸失活的酶）是HIF-1的靶基因可能能够解释上述现象。
其假设是3型脱碘酶的激活以及随后的耗氧量降低可能是慢阻肺适应恶病质的机制，并非主要原因。总之，胰岛素和生长激素抵抗可能导致肌肉分解，而活性甲状腺激素的局部降解增加可能是一种保护机制。性腺机能减退可能与患者的年龄有关，而非疾病。
结语：重度慢阻肺患者进行无创正压通气治疗不仅可以通过降低呼吸用功、能量消耗和过度通气来提供呼吸支持，同时还能补充氧气来纠正低氧。康复治疗的主要内容有改善食欲缺乏以及食物摄取减少。慢阻肺康复的主要手段包括治疗食物补充剂和高能饮料。其中，能量摄入水平的升高不会影响机体的营养状况。
